В том смысле, что классические признаки ОРЗ, видимые и слышимые человеком без специального образования, не позволяют быть уверенным в том, что именно этот кашель — уж точно бронхит. В то же время для врача диагностика бронхита не представляет никаких трудностей в силу присущих воспалению бронхов типичных аускультативных симптомов. Симптомы бронхита у ребенка, его лечение – все это в статье.
Особые приметы
Слово „бронхит" — всего лишь констатация наличия воспаления бронхов. А воспаление это бывает микробным (вирусным, бактериальным) и аллергическим. Еще один, специфический нюанс именно диагноза „бронхит" состоит в том, что глубина воспалительного процесса бывает разной. Речь, например, может идти о трахеобронхите, при котором поражены лишь трахея и крупные бронхи, но вполне возможно распространение воспалительного процесса ниже — на средние бронхи, мелкие бронхи. Уровень поражения бронхиального дерева во многом определяет как симптомы, так и тяжесть болезни. Чем глубже воспалительный процесс — тем уже в месте воспаления дыхательные пути. Соответственно, многократно выше вероятность обструкции (непроходимости), труднее откашлять мокроту, более выражена одышка.
На два фронта?
Принципиальная особенность бронхита, вызванного вирусами или бактериями, — значительная выраженность синдрома общих нарушений. И этому очевидному факту есть вполне логичное объяснение. Представьте себе два вируса. Один способен размножаться на слизистой оболочке носа, второй — на слизистой оболочке бронхов. В первом случае протяженность доступных вирусу дыхательных путей — несколько сантиметров (сколько там того носа!). Во втором — несколько метров бронхиального дерева. Неудивительно, что при бронхите, в сравнении с ринитом, многократно больше поврежденных тканей, больше всасывающихся в кровь токсинов и т.п. Отсюда — не столько правило, сколько вполне логичная тенденция к тому, что синдром общих нарушений при поражении нижних дыхательных путей выражен сильнее, чем при поражении верхних дыхательных путей. И еще одна закономерность: крайне редко бывает так, чтоб один и тот же микроб одновременно вызвал интенсивный воспалительный процесс и в бронхах, и в носу. Поэтому частый кашель при незначительно заложенном носе — это, скорее всего, бронхит, ну а если сопли ручьем, так бронхит маловероятен.
Кашель как улика
Коль скоро мы заговорили про кашель, сразу же заметим, точнее, повторим, что специфического бронхитного кашля не существует. Характеристики кашля меняются при воспалении бронхов постоянно. В начале болезни кашель, как правило, частый, сухой, короткий, болезненный, не приносящий облегчения. По мере выздоровления он увлажняется, становится продуктивным.
(Не) легкое дыхание
Существуют три механизма, обуславливающие затрудненное дыхание при воспалительном процессе в дыхательных путях: отек, спазм, гиперсекреция. И отек слизистой оболочки бронхов, и спазм мышц бронхов, и гиперсекреция мокроты железами слизистой оболочки бронхов — все это (в той или иной степени выраженности) всегда имеет место при бронхитах. Неудивительно, что одышка и затрудненное дыхание — частые симптомы воспаления бронхов, имеющие свои специфические характеристики. Важная особенность дыхания при бронхите — если уж оно затруднено, то трудно не вдохнуть (как при крупе), а именно выдохнуть. Затрудненный выдох — симптом не только бронхита, это общая закономерность при любом воспалительном процессе в нижних дыхательных путях. Здесь, в принципе, имеет смысл еще раз напомнить и жирными буквами написать важное диагностическое правило:
♦ затрудненный ВДОХ — типичный симптом поражения верхних дыхательных путей;
♦ затрудненный ВЫДОХ — типичный симптом поражения нижних дыхательных путей.
Понятно, что воспалительный процесс может затрагивать одновременно и верхние, и нижние дыхательные пути. Понятно, что обструкция дыхательных путей может достигать такой степени выраженности, когда тяжело будет и вдохнуть, и выдохнуть. И тогда одышка будет смешанной. Но это не опровержение приведенного правила, а лишь его иллюстрация. Затрудненный вдох при бронхите проявляется, прежде всего, удлинением выдоха. Еще один важный признак — появление именно во время выдоха свистящего звука, что является специфическим симптомом спазма бронхов.
В зоне особого внимания
Бронхоспазм — очень частый симптом бронхитов, особенно характерный для бронхитов аллергической природы. В силу важности еще раз повторим: удлиненный, свистящий выдох — типичный диагностический признак бронхоспазма. Скопление в просвете бронхов слизи приводит к возникновению хриплого дыхания, к частому кашлю, продуктивность которого зависит от свойств мокроты, мокрота густая и плотная — кашель непродуктивный, мокрота жидкая — кашель продуктивный, приносящий облегчение. Очень типичный симптом бронхитов — характеристики дыхания существенно меняются после эпизодов кашля: дышал хрипло и тяжело, закашлялся, отошла мокрота, стало многократно легче.
Услышать все!
Специфические „бронхитные" симптомы — одышка, обусловленное скоплением мокроты хриплое дыхание, бронхоспазм — значительно легче проанализировать при аускультации. Важнейший аускультативный симптом воспаления бронхов — жесткое дыхание. Выраженность этого признака дает возможность не только ответить на вопрос: есть бронхит или нет, но и оценить интенсивность воспалительного процесса. Громкость и частота дыхания, соотношение вдоха и выдоха, разнообразные сухие и влажные хрипы, динамика состояния после кашля, наличие или отсутствие бронхоспазма — эти очевидные и доступные аускультативные симптомы позволяют опытному врачу ответить на множество вопросов:
♦ есть бронхит или нет;
♦ есть бронхоспазм или нет;
♦ сколько мокроты, какая она, где она;
♦ насколько выражены отек, спазм, гиперсекреция, из-за чего плохо в данном конкретном случае, что надо устранять и. соответственно, какие препараты надобно использовать в первую очередь — уменьшающие отек, устраняющие спазм или облегчающие отхождение мокроты;
♦ на каком уровне имеет место поражение бронхов: крупные бронхи, средние, мелкие или же все:
♦ каковы проявления бронхита в правом и левом легком: все одинаково симметрично, справа воспаление глубже, слева больше мокроты, справа сильнее бронхоспазм и т.п. Относительно последнего пункта следует заметить, что бронхит при ОРЗ практически всегда носит двусторонний характер, поскольку просто невозможно представить себе ситуацию, при которой вирус, бактерия или аллерген попадут в правое легкое, но оставят в неприкосновенности левое.
Большая разница
В подавляющем большинстве случаев, когда врач произносит слово «бронхит», а дитя, соответственно, бронхитом болеет, речь идет о вирусном бронхите. На долю вирусного бронхита приходится не менее 99 % всех (!) бронхитов. И понятен и вполне логичен тот факт, что вирусный бронхит чаще всего развивается именно на фоне ОРВИ. Чуть ли не самым опасным вариантом ОРЗ вообще и вирусного бронхита в частности является ситуация, при которой один вирус вызывает одновременно и круп, и бронхит. Называется такое состояние стенозирующий ларинготрахеобронхит. Список вирусов, способных вызывать бронхит, не ограничивается лишь респираторными вирусами. Аллергический бронхит развивается внезапно, после контакта с неким источником аллергии, но может быть проявлением самостоятельной и конкретной болезни — бронхиальной астмы. Такой бронхит, сопровождающийся нарушением проходимости бронхов, имеющий аллергическую природу, возникающий на фоне бронхиальной астмы и часто сопровождающийся бронхоспазмом.
